Ангиосомный принцип при гнойно-некротических поражениях на фоне сахарного диабета

УДК: 616.379-008.64+616-002.3-08
МАТМУРОТОВ К.Ж., САПАЕВА Ш.Б., АТАЖАНОВ Т.Ш.
Ташкентская Медицинская Академия
Цель. Изучить характер поражения и частоту встречаемости поражения питающих артерий ангиосом в зависимости от локализации гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом.
Материал и методы исследования. Рассмотрены результаты обследования и лечения 167 больных за 2013–2017 гг. с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета 2 типа получившие стационарное лечение в Республиканском центре гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета при 2 клинике Ташкентской медицинской академии.
Результаты и их обсуждение. проведенный анализ полученных результатов больных с локализациями гнойно-некротических процессов в зависимости от поражения питающих артерий показал, что наиболее часто при окклюзионно-cтенотических изменениях на ангиосомах связанных с ПББА отмечается появление трофических процессов на стопе (78,5%). Анализ возникновения гнойно-некротических изменений стопы у больных с нарушением кровотока по ЗББА позволил установить высокую компенсаторную роль плантарных ветвей на стопе. Сочетанное поражение ЗББА с МБА приводит к декомпенсации артериального кровотока в ангиосомах, связанных с этими артериями.
Выводы. Поражение питательных ангиосомальных артерий при диабетической гангрене нижних конечностей отмечается в 71,2% случаях. При этом наибольшая вероятность поражение ангиосомальной ветки периферического артериального русла отмечена у пациентов с гнойно-некротическими процессами наружной лодыжечной области (100%) и пяточной области (91,3%).
Ключевые слова. Сахарный диабет, ангиосома, гнойно-некротическое поражение.
PRINCIPE OF ANGIOSOME IN THE PURULENT NECROTIC PROCESS IN THE DIABETES MELLITUS
K.J. MATMUROTOV, SH.B. SAPAEVA, T.SH. ATAJANOV
Tashkent Medical Academy
Objective: to study character and sequence defeat of angiosome in the supper-necrotic process patients by a diabetes mellitus.
Material and research methods: research wethod were questioning, anamnesis and study of documents from other clinics at 167 patients. The results of treatment and anamnestic data are analysed for 167 patients 2013-2017 years with supper-necrotic process defeats feet on a background a diabetes mellitus at a primary appeal in the Republican center of festering surgery and surgical complications of diabetes mellitus.
Results and their discussion: obtained data showed that in most supervisions the main type of blood stream was stored on a thigh at the level of femoropopliteal segment (at 78,5%), however there was a decline of his speed descriptions (highway-changed blood stream). At the analysis of the obtained data it is educed on the terms of diabetes mellitus, that most of patients on myocardium of heart observed critical ischemic attacks for the patients of suffering flow 9-12 (35,7%%) diabetes, defeat of brain in these е terms registered in 42,8%% (12 patients) cases.
Conclusions: at a diabetes mellitus take place general defeat of arterial river-bed with development of ischemic damages of corresponding organs and systems. For patients with the diabetic gangrene of lower limbs on a background a diabetes mellitus 2 types by duration 10 over critical ischemic attacks on hearts registered in 71,2% cases, brain in 91,3% cases.
Key words: diabetic mellitus, angiosome, supper-necrotic process.

Актуальность. Одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) приводящий к хирургическим манипуляциям является синдром диабетической стопы (СДС). Синдром диабетической стопы проявляется в виде развития распространенных гнойно-некротических поражений в нижних конечностях, которые развиваются у 35-60% больных СД [1].
В зарубежных и отечественных эпидемиологических исследованиях количество СДС встречается от 30% до 80% от общего количество больных с сахарным диабетом 2 типа. Такое колебание встречаемости связано с поздней обращаемостью, что вызвано бессимптомным течением сахарного диабета. Во время обращения у пациентов часто уже имеются распространенные гнойно-некротические повреждения, вплоть до гангрены. [2,3].
Однако в литературе нет сведений о зависимости гнойно-некротических поражений стоп от ангиосомной структуры конечности.
Термин «ангиосома» был предложен Тэйлором и Палмером в 1987 году для обозначения сосудов, питающих определенные области тела человека. Ангиосома – анатомическая единица тканей, кровоснабжаемая одной артерией. Суть теории заключается в том, что каждая анатомическая единица тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости), кровоснабжается в пределах одной артерии. Всего в человеческом организме насчитывается 40 ангиосом [4] (рис 1.).

Медицинский научно-практический журнал «Science & Medicine»
Рисунок 1. Ангиосомный принцип строения тела человека.

На голени и стопе выделено 7 ангиосом, при этом соседние ангиосомы соединены коллатеральной сетью. Для стопы были выделены следующие регионы питания для передней, задней большеберцовых артерий и малоберцовой артерии, которые показаны на рис. 2 [5].
Используя этот принцип в соответствии с локализацией ишемического поражения нижних конечностей, можно определить тактику реканализации пораженного бассейна до самого оперативного вмешательства, что увеличивает эффективность реваскуляризации [3,5].

Медицинский научно-практический журнал «Science & Medicine»
Рисунок 2. Ангиосомная структура голени и стопы.

В связи с этим целью нашего исследования является – изучить характер поражения и частоту встречаемости поражения питающих артерий ангиосом в зависимости от локализации гнойно-некротического процесса у больных сахарным диабетом 2 типа.

Материал и методы исследования. Рассмотрены результаты обследования и лечения 167 больных за 2013 – 2017 гг. с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета 2 типа получившие стационарное лечение в Республиканском центре гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета при 2 клинике Ташкентской медицинской академии.
Средняя продолжительность сахарного диабета у больных составила 10,3±4,7 лет. Возраст больных колебался от 48 до 78 лет (в среднем 60,7±4,3 года). Среди пациентов было 125 (74,8%) мужчин и 42 (25,2%) женщин. Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы диагностирована у 121 (72,4%) больных, ишемическая – у 46 (37,6%).
Основным инструментальным методом оценки состояния макроциркуляции было ультразвуковое дуплексное сканирование нижних конечностей выполнявшееся на ультразвуковой дуплексной системе Acuson-128 XP/10 («Acuson», США) по стандартной методике линейным датчиком с частотой 7-15 МГц. Качественная оценка кровотока периферических артерий основывалась на определении наличия и типа кровотока в артериях голени и стопы, при этом кровоток оценивался как магистральный измененный, магистральный неизмененный и коллатеральный. При этом установлено наличие и уровень стенозов и окклюзий артерий, степень окклюзионно-стенотических поражений артерий. При УЗИ определяли также лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), однако его достоверность для оценки степени ишемии при сахарном диабете в связи с распространенностью медиокальциноза сомнительна.
Основным диагностическим методом являлось мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) артерий нижних конечностей. После определения степени поражения и локализации окклюзионно-стенотических сегментов пациентам была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) артерий нижних конечностей. Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладных компьютерных программ статистической обработки базы данных DBASE и STAT4, а также SPSS версия 7.5. Для расчётов использованы статистические методы оценки различий средних величин при помощи t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. При анализе полученных данных было выявлено, что в при гнойно-некротических поражениях стоп на фоне сахарного диабета в большинстве наблюдений имело место поражение питающей артерий (71,2%) (табл.1). У этих пациентов после восстановления магистрального кровотока по пораженным ангиосомам были получены хорошие и удовлетворительные результаты.
У 48 больных (28,8%) из 167 не наблюдалось поражения питающих (ангиосомальных) артерий на стопе. Это было связано с типом архитектоники артериальной сети стопы или компенсированным кровоснабжением одной ангиосомы через другой с помощью соединяющих артерий (“click vessels”).
Следует отметить, что при гнойно-некротических процессах в области наружной лодыжки во всех случаях (100%) было выявлено поражение малоберцовой артерии, так как эта область питается только за счет данной артерии. При окклюзионно-стенотических поражениях дистальной части передне-тибиальной артерии (тыльная артерия стопы) в 8 случаях (21%) в бассейне питающей артерии наблюдалось сохранение артериального кровотока по ангиосомальным артериям, но в этой области имелось гнойно-некротический процесс.
У остальных 33 больных (86,9%) наблюдалось поражение ангиосомных структур с появлением гнойно-некротических процессов.

Медицинский научно-практический журнал «Science & Medicine»
Таблица 1. Характеристика локализации ГНПС в зависимости от пораженного ангиосома (n=167), абс %

Низкие показатели со стороны поражения ангиосомных артерий были выявлены у больных с гнойно-некротическими поражениями подошвенной поверхности стопы в бассейне плантарных артерий (латеральная и медиальная плантарная артерия, 58,5% – 68,1% соответственно). Подошвенная артериальная дуга имеет важную роль в кровоснабжении стопы и в образовании дуги в большинстве случаев участвуют все три артерии голени (ПББА, ЗББА и МБА) и поэтому при поражении питающих артерий определенного участка кровоток компенсируется за счет других артерий стопы (часто за счет МБА через перфорантную артерию).
На таблице 1. видно, что несмотря на хороший артериальный кровоток по МБА в пяточной области имелось гнойно-некротическое поражение (40%). В этих случаях кровообращение пяточной артериальной сети осуществился за счет артерий идущие от ЗББА (задняя большеберцовая артерия).
Таким образом, анализ зависимости локализации гнойно-некротических поражений от питающих артерий показал, что на стопе поражение ангиосомы бассейна ПББА (передняя большеберцовая артерия) часто приводит к некротическим процессам (78,3%). При поражении ангиосмальных артерий в бассейне дистального сегмента ЗББА гнойно-некротические поражения наблюдается в 56 (63%) случаях из 88. Поражение МБА по нашим исследованиям во всех случаях приводило к развитию гнойно-некротического процесса в ангиосмальных структурах стопы, это доказывает, что, наружная лодыжечная область имеет мало коллатералей и питается только за счет малоберцовой артерии (МБА).
Обсуждение. Проведенный анализ полученных результатов больных с локализациями гнойно-некротических процессов в зависимости от поражения питающих артерий показал, что наиболее часто при окклюзионно-стенотических изменениях на ангиосомах связанных с ПББА отмечается появление трофических процессов на стопе (78,5%).
Анализ возникновения гнойно-некротических изменений стопы у больных с нарушением кровотока по ЗББА позволил установить высокую компенсаторную роль плантарных ветвей на стопе. Сочетанное поражение ЗББА с МБА приводит к декомпенсации артериального кровотока в ангиосомах, связанных с этими артериями.
Выводы. 1. Поражение питательных ангиосомных артерий при диабетической гангрене нижних конечностей отмечается в 71,2% случаях. При этом наибольшая вероятность поражение ангиосомной ветви периферического артериального русла отмечена у пациентов с гнойно-некротическими процессами наружной лодыжечной области (100%) и пяточной области (91,3%).
2. В 28,8 % случаях при гнойно-некротических поражениях у больных с сахарным диабетом ангиосомные питающие артерии не были поражены, что свидетельствует о доминировании инфекционно-воспалительного фактора в генезе поражения.
Литература.
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете // Сахарный диабет. – 2016. – № 1.–С. 2–8.
2. Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы осложненного гнойно-некротическими процессами / Д.А. Абдуллоев, Ш. Юсупова, У.М. Бегаков [и др.] // Вестник Авиценны. – 2014. – № 2 (59). – С. 69–73.
3. Ерошкин И.А. Отдаленные результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в зависимости от использования методов реваскуляризации // Новости хирургии. – 2013. – Т. 21, № 4. – С. 62–70.
4. Taylor G.I., Palmer J.H. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications // Br. J. Plast. Surg. – 1987. – Vol. 40. – P. 113–141.
5. Taylor G.I., Pan W.R. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications // Plast. Reconstr. Surg. – 2008. – Vol. 102 (3). – P. 599–616.

Медицинский научно-практический журнал «Science & Medicine»