Бенфотиамин и ишемический инсульт: новые возможности реабилитации

Сосудистые заболевания головного мозга были и остаются одной из важнейших проблем современной неврологии. Ежегодно около 16 млн. человек впервые заболевают мозговым инсультом, а около 5,7 млн. умирают вследствие него. Инсульт – вторая, а в некоторых странах третья причина смертности населения и одна из причин инвалидизации взрослого населения. При этом, у больных, как правило, весьма ограничены и туманны перспективы восстановления нарушенных функций и трудоспособности. Только 10-20% возвращаются к труду, из них около 8% сохраняют свою профессиональную пригодность, 25% нуждаются в посторонней помощи.

С.Т. Туруспекова
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,
Казахстан, г. Алматы

В ближайшие десятилетия эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают дальнейший рост количества мозговых инсультов. Согласно их прогнозам, к 2030 году заболеваемость инсультом возрастет на 25%, что обусловлено старением населения планеты и ростом распространенности в популяции таких факторов риска, как артериальная гипертензия, болезни сердца, сахарный диабет, ожирение, курение, гиподинамия, хронический стресс, злоупотребление алкоголем и другие [1].

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, занимающее четвертое место среди лидирующих причин смертности в развитых странах [2]. По данным мировой статистики, в настоящее время сахарным диабетом страдает от 2 до 4% населения. Хотя СД не является основным фактором риска развития инсульта, он может серьезно осложнить течение и возможности реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Некорректная терапия СД,особенно в остром периоде инсульта, может существенно повысить риск повторного инсульта или увеличить площадь ишемического очага [3].

В настоящее время в мире сложилась довольно сложная ситуация с СД. Об этом ярко свидетельствует факт определения данного положения как эпидемии неинфекционного заболевания Всемирной организацией здравоохранения. Действительно, очень трудно переоценить медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы, учитывая распространенность СД, частоту вызываемого им развития инвалидизирующих поражений нервной системы со снижением качества жизни и социальной активности больных, а также колоссальные материальные затраты на лечение и социальное обеспечение пациентов [4]. По последним данным Международной диабетической федерации (IDF), число больных СД среди взрослого населения в мире составит 439 млн. к 2030 г. [5].

Термин СД объединяет метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся наличием хронической гипергликемии с последующим нарушением жирового, углеводного и белкового обменов, развивающихся в результате дефектов секреции и/или действия инсулина [6]. СД является одной из десяти главных причин смертности. Общая смертность больных СД в 2,3 раза выше смертности среди остального населения. При этом в 80% случаев смертность обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (в первую очередь, инфарктом миокарда и мозговым инсультом), в то время как от самого СД (диабетических ком) умирают не более 1% больных [7].

У нас в Казахстане СД введен в ранг социально значимых заболеваний, требующих системного решения и мер государственного реагирования. Среди стран Центральноазиатского региона наша республика – безусловный лидер по количеству зарегистрированных больных СД [8].

Конечно, СД как хроническое заболевание оказывает существенное влияние на качество жизни больных. При этом главным фактором, определяющим качество жизни пациента, является степень поражения нервной системы, развитие диабетической нейропатии. Под диабетической нейропатией понимается целый комплекс патологических изменений со стороны разных отделов и структур нервной системы, развивающийся в результате метаболических нарушений, характерных для больных СД. Причем развивается он вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в периферической, так и центральной нервной системе [9]. И, что примечательно, развитие диабетической нейропатии может предшествовать клинической манифестации основного заболевания. Дело в том, что различные проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (даже несмотря на полноценность гипогликемической терапии). Данное обстоятельство дает достаточное основание рассматривать нейропатию не как осложнение, а как неврологическое проявление СД.

Среди центральной диабетической нейропатии особое и значимое внимание заслуживает диабетическая энцефалопатия (ДЭ). Это и понятно, так как головной мозг – один из наиболее критически чувствительных органов к уровням гликемии и метаболическим нарушениям. По данным разных авторов, эта патология встречается у 90-100% больных сахарным диабетом (СД) [4]. Одним из основных клинических проявлений ДЭ является нарушение когнитивных функций, что также существенно снижает качество жизни и усиливает риск возникновения сосудистой деменции. Более того, наличие ДЭ с большой частотой вероятности усугубляет развитие мозговых инсультов. На данный момент остается открытым вопрос о включении мозговых инсультов, развившихся на фоне СД, в классификацию диабетической нейропатии. Тем не менее некоторые неврологи рассматривают инсульт как проявление центральной диабетической нейропатии [10].

Роль СД как фактора риска возникновения первого инсульта была продемонстрирована в популяции 55-84 лет на основе десятилетнего наблюдения, проводившегося в г. Фрамингем (США) [11]. Так, выявлено, что у людей старше 40 лет острые нарушения мозгового кровообращения возникают на фоне СД в полтора-два раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет – в три-четыре раза чаще, причем среди заболевших со значительным перевесом преобладают женщины. В возрасте до 40 лет в случае непродолжительного течения СД при гипогликемической коме развивается кровоизлияние в мозг, а при длительном (более 15-20 лет) – инфаркт мозга. Нередко, особенно у пожилых, больных инсультом, СД не диагностируется, хотя может встречаться у 50% пациентов. Среди людей, страдающих СД, существенно выше летальность при инсульте.

До сих пор до конца не установлено соотношение заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом у больных СД. Так, по данным патологоанатомических исследований, этот показатель практически не отличается от среднепопуляционного – инфаркт мозга при СД наблюдается в три-четыре раза чаще, чем кровоизлияние. В то же время, по клиническим данным, инфаркт мозга у больных СД развивается в 5-6 раз чаще, чем кровоизлияния [3].

Несмотря на успехи нейроэндокринологии последних лет, вопросы повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий остаются актуальной проблемой. Очевидно, что в ситуации с СД такой путь как «лечение основного заболевания» – это путь, обреченный на провал, так как без восстановления или улучшения функционального состояния периферической и центральной нервной системы повысить качество жизни пациента не получится. Адекватный контроль гликемии, даже достижение стойкой компенсации СД недостаточно для лечения ДЭ, так как проведение перманентной профилактической терапии, направленной на улучшение метаболизма нервной ткани, становится необходимым и патогенетически обоснованным условием. С этих позиций наше внимание привлекло термостабильное жирорастворимое производное тиамина – бенфо-тиамин, так как индуцированная им активация детоксицирующего фермента транскетолазы приводит к торможению обусловленных гипергликемией метаболических механизмов, важнейшими из которых являются конечные продукты гликирования (КПГ), отражающие степень оптимизации уровня содержания сахара в крови. Бенфотиамин тормозит образование КПГ и предотвращает КПГ-индуцированную васкулярную дисфункцию [12], которая играет ключевую роль в развитии ДЭ и мозговых инсультов. Данное обстоятельство мотивировало нас к проведению клинического исследования.

Цель.

Оценить эффективность бенфотиамина в терапии когнитивных нарушений у больных ишемическим инсультом на фоне СД в раннем восстановительном периоде.

Материалы и методы.

Под наблюдением находились 67 пациентов (из них 32 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 43 до 72 лет с ишемическим инсультом (ИИ) в раннем восстановительном периоде, госпитализированных в отделение нейрореабилитации ГКБ №1 г. Алматы. Все пациенты страдали СД 2 типа на протяжении нескольких лет (2 пациента – впервые выставлен диагноз СД). Пациенты с тяжелыми афа-тическими, апраксическими, агностическими, амнестическими расстройствами в группу исследования не включались. Для определения степени когнитивных нарушений использовалась краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), краткая Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA). Для оценки уровня повседневной активности использовался индекс Бартела (Barthel ADL Index), качество жизни оценивалось по опроснику Rivermead (READLQ). Все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. В первую группу вошли 50 пациентов, получавшие дополнительно к комплексной терапии бенфотиамин в дозе 300 мг. Контрольную группу составили 17 пациентов, получавших лечение по протоколу.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали, что у больных СД с ИИ в раннем восстановительном периоде имеются когнитивные расстройства, которые выявлялись при применении MoCA-теста, тогда как применение MMSE оказалось малоинформативным. Так, по данным MoCA-теста, среднее значение составило 20,16±2,1 балла, что значительно ниже нормативных показателей, в то же время данные шкалы MMSE практически не отличались от нормальных величин. Сравнительный анализ полученных результатов динамики лечения показал, что дополнительное применение бенфо-тиамина в дозе 300 мг улучшает когнитивные функции в основной группе на 29,2% по сравнению с исходным периодом, тогда как в группе контроля улучшение отмечено на 13,8%. Это подтверждают данные MoCA-теста: на фоне терапии степень когнитивных нарушений показала позитивную динамику с 20,1 до 25,8 баллов в первой группе, тогда как в группе контроля показатели гораздо скромнее – с 20,2 до 23,2 баллов (рис. 1).


Оценка активности повседневной жизнедеятельности при помощи шкалы Barthel ADL Index также показала более наглядную позитивную динамику в основной группе (рис. 2).


Пациенты отмечали улучшение качества жизни согласно опроснику расширенных активностей повседневной жизни Rivermead (READLQ), средний итоговый результат которого поднялся в первой группе на 15 баллов, во второй – на 2,4 баллов (рис. 3).
Полученные данные показали, что в основной группе пациентов использование бенфотиамина 300 мг позволило достигнуть более значимых и успешных результатов нейрореабилитации. Все пациенты показали высокую степень удовлетворенности лечением. Побочных эффектов в данном исследовании не наблюдалось.

Вывод.

Таким образом, проведенное исследование показало, что на фоне применения бенфотиамина 300 мг реабилитация пациентов с ИИ на фоне СД была более эффективной. При этом, полученные результаты позволили убедиться, что применение бенфотиамина действительно патогенетически оправдано. Если бенфотиамин тормозит образование КПГ и предотвращает КПГ-индуцированную васкулярную дисфункцию, это, в свою очередь, возможно, позволит предотвратить или замедлить развитие как микро- и макроангиопатий, так и диабетической энцефалопатии. В любом случае, вышесказанное позволяет допустить гораздо большие терапевтические возможности бенфотиамина, расширить горизонты его применения в нейрореабилитации и продолжить дальнейшее изучение его эффектов.

Литература.

1. Т. Чистик. Нейрореабилитация пациентов с инсультом: потребности и реалии сегодняшнего дня. Международный неврологический журнал. – 8 (70). – 2014. – С. 76-84.
2. Д.К. Нажмутдинова, Д.А. Урунбаева, Н.Г. Садыкова, З.А. Рахимбердиева, Ш.Э. Эргашова. Оценка качества жизни больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической полинейропатией // Medicine (Almaty). -2017. – No3. – (177). – P. 49-56.
3. Т.Т. Батышева, А.А. Рыжак, Л.А. Новикова. Особенности ОНМК у больных сахарным диабетом. Лечащий врач. – 01 (04). – 2004.
4. Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В. «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого». http://medstrana.com/articles/2224.
5. Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030 // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2010. – Vol. 87. – N1. – P. 4-14.
6. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е. Диабетическая нейропатия. Учебное пособие. – М., 2003.
7. С.П. Маркин. Неврологические проявления сахарного диабета Неврология/ревматология. – 2011. – №1. -С. 60-63.
8. https://tengrinews.kz /kazakhstan_news
9. Редькин Ю.А., Богомолов В.В. Диабетическая нейропатия: диагностика, лечение, профилактика. Качество жизни. Медицина. – 2003; 1: 42-7.
10. http://stroke.ahajournals.org
11. Elias M.F., Wolf P.A., D’Agostino, et al. Untreated blood pressure level is inversely reated to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol. – 1993; 138 (6): 353-64.
12. http://medi.ru/doc/170508.htm

Медицинский научно-практический журнал «Science & Medicine»