ДУКСЕТ® – возможность в лечении диабетической полинейропатии и ближайшая оценка качества жизни

Л.Б. Тыщенко, Н.А. Малянова
г. Актобе, г.Санкт-Петербург

В настоящее время достигнуты значительные успехи касательно понимания этиологии и патогенеза полинейропатии (ПНП). Еще в недалеком прошлом проблема ПНП при СД и другой соматической патологии рассматривались преимущественно в контексте соматоневрологии. Сегодня же достаточно четко сформировались такие направления в медицине, как нейроиммунология, нейроонкология, нейроэндокринология (Евтушенко С.К., 2011). Однако многие вопросы остаются открытыми.

Учитывая многообразие клинических проявлений, выходящих за рамки неврологии, в настоящий момент ПНП необходимо позиционировать как заболевание клинических проявлений всего организма с преимущественной мультифокальной реализацией патологического процесса на уровне периферической нервной системы.

Диабетическая периферическая нейропатия (ДПН) является наиболее частым осложнением сахарного диабета (СД) и определяется при наличии признаков нарушения функции периферических нервов у больных с СД после исключения других причин (1). Приблизительно у трети пациентов с СД встречается ДПН; в большом популяционном обзоре M.I.Harris и соавт. (2) сообщалось о наличии симптомов ДПН у 30% пациентов с СД 1-го типа и у 36-40% больных СД2-го типа. При впервые выявленном СД 2-го типа ДПН диагностируется у 14-20% больных, при длительности СД более 15 лет число пациентов с ДПН достигает 50-70% (3). Около половины больных с установленной ДПН не предъявляют ни каких жалоб. 10-20% пациентов имеют выраженную болевую симптоматику, требующую лечения. ДПН входит в классическую триаду поздних осложнений СД наряду с диабетической ретинопатией и нефропатией, приводя к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти больных (Нестерова М.В., Галкин В.В.2013). ДПН представляет собой гетерогенную группу патологических проявлений, которая определяется как дисфункция периферических нервов. По определению Всемирной организации здравоохранения, ДПН-патология, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, что впоследствии приводит к потере чувствительности и развитию язв стопы (A.L. Carrington et al. 2002). Окислительный стресс, вызванный гипергликемией, опосредуется несколькими идентифицированными путями: гексазамином, протеинкиназой С, продуктами гликозилирования и гликолизом. Свободные радикалы вызывают перекрестное окисление липидов, модификацию белка и повреждение нуклеиновой кислоты, что в конечном итоге вызывает аксональную дегенерацию и сегментную демиелинизацию (L.M. Roman-Pintos et al., 2016). Болевой синдром существенно снижает качество жизни пациентов с ДПН. Исследование, в котором изучали болезненность при ДПН в Великобритании, показало наличие мягких симптомов у 14% больных, умеренных – у 18% и серьезных – у 16% (C. Abbott et al. 2011).

Болевой синдром у пациентов с ДПН чаще возникает постепенно, возможно и острое развитие в течении дней или недель с локализацией в дистальных отделах нижних конечностей. Хронический болевой синдром протекает со спонтанными болями различной интенсивности, усиливающиеся в вечерние и ночные часы. Боли в ногах могут беспокоить пациента в течение весьма продолжительного времени, затягиваясь на годы и десятки лет. Острая болевая полинейропатия, полинейропатия малых волокон, синдром Элленберга протекают обычно 9-10 мес., сопровождаются потерей массы тела и депрессией.

Достижение стойкой компенсации СД является основным направлением в лечении и профилактике ДПН. В ходе исследования DCCT продемонстрировано, что частота развития нейропатии снижается на 64%, а выявления нарушений проводимости по нервным волокнам-на 44% на фоне интенсивной инсулинотерапии и обеспечения компенсации углеводного обмена в течение 5 лет (13). Стабильная нормогликемия у больных с выраженной ДПН тем не менее не способствует быстрой ликвидации ее проявлений. Таким образом, для повышения качества жизни пациентов требуется дополнительное симптоматическое лечение, особенно при наличии болевого синдрома. Фармакотерапия ДПН предусматривает два направления: восстановление пораженных нервов (патогенетическая терапия) и уменьшение выраженности болевого синдрома (симптоматическая терапия). В последнем случае в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации диабета (ADA, 2017) при симптоматическом лечении нейропатической боли при СД препаратами первой линии являются дулоксетин и прегабалин (уровень доказательства А).

Дулоксетин представляет собой комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина (5-НТ) и норадреналина (NA). Он слабо ингибирует обратный захват допамина, без существенного сродства к гистаминовым, допаминовым рецепторам, холино- и адренорецепторам. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате этого повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии.

Целью нашего исследования было оценить эффективность и безопасность препарата ДУКСЕТ® (дулоксетин, производитель Нобел Алматинская Фармацевтическая Фабрика), оценка ближайших изменений качества жизни (КЖ) и степени удовлетворенности терапией у больных с СД2 с диабетической нейропатией.

В данном исследовании принимали участие пациенты с СД2 на базе МЦ Доверие амбулаторно. В исследование были включены пациенты, которые принимали интенсифицированную инсулинотерапию, комбинированную (инсулинотерапия и сахароснижающие препараты), сахароснижающие, как монотерапия, так и комбинация двух, трех ССП. Критерии исключения: не включены пациенты, которые имели плохой контроль диабета, признаки патологии печени почек. Оценку эффективности лечения проводили через 6 и 12 недель.

В исследование было включено 44 пациента, из них 24 женщин, 20 мужчин со стажем заболевания от 6 до 12 лет, через 2 недели в ввиду побочных эффектов у двух женщин и одного мужчины, отказались от приема препарата и один пациент (мужчина) прекратил прием в ввиду госпитализации с ковидной пневмонией. Таким образом, в исследовании приняли участие 22 женщины и 18 мужчин.

При приеме препарата ДУКСЕТ® в дозе 60-120мг эффективность лечения наблюдалась не менее чем через 4 недели непрерывного приема. К 10 дню терапии практически у всех пациентов в нашем исследовании наблюдалась выраженная положительная динамика, как за счет снижения интенсивности симптомов ДПН, так и их исчезновения. Терапия препаратом ДУКСЕТ® приводит к уменьшению субъективно оцениваемой степени клинических проявлений ДПН, повышению степени удовлетворенности и качества жизни.

Наибольший эффект терапии препаратом ДУКСЕТ® наблюдается у больных с ДПН легкой и средней степени тяжести. Несомненно, основой лечения и профилактики ДПН, как и других осложнений СД, является достижение и сохранение стойкой нормогликемии. Наличие болевого синдрома, резко снижающего качество жизни пациента, требует назначения эффективной симптоматической терапии. В настоящее время имеется широкий выбор лекарственных средств с доказательной клинической эффективностью.

Индивидуальный подбор дозы препарата ДУКСЕТ® каждому пациенту необходимо осуществлять с учетом выраженности болевой симптоматики, возможных побочных эффектов и сопутствующей патологии.

Внимательно собирая анамнез, подробно анализируя эффективность действия препарата ДУКСЕТ® в процессе исследования отметили, что из 44 пациентов имея 2-3 побочных эффекта (повышение А/Д, тошнота, раздражительность), 4 пациента в первые дни наблюдения отказались от проекта. Из 40 исследуемых 26 отмечали на ранней стадии терапии 4-5 день побочный эффект препарата. Наиболее частыми из которых отмечали тошноту, головную боль, сухость во рту, сонливость, головокружение, повышение А/Д. Тем не менее, большинство из побочных эффектов проявлялись кратковременно и устранялись при дальнейшем приеме, в противовес уменьшению боли при ДПН. На фоне терапии препарата ДУКСЕТ® 60-120 мг наблюдали достоверное уменьшение числа обусловленных ДН жалоб: онемение, жжение, покалывание.

Выводы:

  1.  В результате проведенного исследования было отмечено проявление побочного эффекта у 68% пациентов, но кратковременного характера, в противовес снижению болевого синдрома.
  2.  Препарат ДУКСЕТ®, безусловно уменьшает и прекращает нейропатическую боль при достижении и сохранении нормогликемии.
  3.  Наличие болевого синдрома, резко снижающего качество жизни пациента, несомненно требует назначения эффективной симптоматической терапии с доказательной клинической эффективностью, каковой и обладает препарат ДУКСЕТ®.
  4.  При субъективной оценке качества жизни и степени удовлетворенности терапией, равно как и при оценке по специализированным психологическим шкалам, терапия препаратом ДУКСЕТ® существенно уменьшает как степень тревожности, так и степень депрессивности пациентов.
  5.  В практической деятельности эндокринолога препарат ДУКСЕТ® займет несомненно достойное место в решении одной из труднорешаемых проблем в лечении нейропатической боли при СД.

Список литературы:

  1.  International guidelines on the out – patient management of diabetic peripheral neuropathy, 1996.
  2.  Harris M.L., Eastman R., Cowei C. Symptoms of sensory neuropathy in adults with NIDDM in the U.S. population // Diabetes Care/ 1993. Vol.16. P. 1446-1452.
  3.  Melton L.J. III, Dyck P.J. Epidemiology // Diabetic Neuropathy. 2nd ed. / P.J. Dyck, P.K. Thomas, eds. – Philadelphia : W. B. Saunders, 1999. P. 239-278.
  4.  Р.С. Кузденбаева, Г.Н. Чуканова, З.З.Хамзина «Изучение качества жизни в диабетологии» Актобе, 2005.
  5.  Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. The Prevalence, Severity and Impact of Painfui Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabets // Diabets Care, 2006. Vol.29. P.1518-1522.
  6.  Демидова И.Ю., Храмилин В.Н. Симптоматическая терапия болевого синдрома при диабетической полинейропатии.
  7.  Данилов А.Б. Нейропатическая боль. –М., 2003. – 60 с.
  8.  Данилов А.Б. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии. // Consilium Medicum/