Лечить – не лечить и чем лечить? О проблемах выбора и доказательной медицине

Мы ежедневно сталкиваемся с проблемой выбора. Проснуться и пойти на пробежку или еще пять минуточек поспать? Чай или кофе? Полезный смузи со шпинатом или вон тот сочный бургер? Некоторые решения мало влияют на нашу жизнь, другие же являются неоценимо важными. Врачи сталкиваются с проблемой чем лечить еще чаще, ведь каждый пациент – особенный и требует индивидуального подхода.

Лечить - не лечить и чем лечить? О проблемах выбора и доказательной медицине
Лечить – не лечить и чем лечить? О проблемах выбора и доказательной медицине

При этом от разных специалистов пациент может услышать различные рекомендации по поводу одного и того же заболевания и получить рецепты для приобретения разных препаратов. В результате посещение врача вместо ответов порождает новые вопросы. Ответы на них пациенты пытаются найти в интернете.

Однако, далеко не всей информации, которую можно найти в сети, можно доверять: фраза «британские ученые» уже давно стала интернет-мемом, который определяет абсурдность написанного в псевдонаучных статьях. Кто прав? Кому верить? Как выбрать «своего» доктора?

КАК ВРАЧИ РЕШАЮТ – ЧЕМ ЛЕЧИТЬ?

В какой-то степени это можно сравнить с тем, как все люди выбирают, например, продукты в магазине. Только при выборе необходимых продуктов сравнивают цену и качество, а при выборе лечебной тактики – эффективность и безопасность для конкретного пациента.

Здесь не зря использовано словосочетание «лечебная тактика», а не лечение, ведь очень много заболеваний не требуют никаких лекарств, кроме времени и изменения образа жизни. А если лечить все-таки нужно, то чем? Препаратов – сотни и каждый день появляются новые.

В помощь врачу сегодня приходит доказательная медицина. В зарубежной литературе это называется Evidence based medicine (медицина, основанная на доказательствах), а в русскоязычной – доказательной медициной, и на сегодняшний день такой подход к выбору лечения является общепринятым во всем мире [1].

Конечно, многолетний опыт, интуиция врача по-прежнему играют немаловажную роль в успехе лечения, но все-таки наличие четких алгоритмов действия существенно упрощает процесс.

Доказательная медицина – это инструмент, позволяющий оценить эффективность и/или безопасность медицинского вмешательства, принимая во внимание только доказанные факты.

ЧТО ТАКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА В МЕДИЦИНЕ И КАК ЭТИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПОЛУЧИТЬ?

Для того, чтобы быть уверенным в результате исследования, необходимы несколько условий:

  • незаинтересованность исследователей в получении положительных или отрицательных результатов;
  • минимизация риска технических ошибок при анализе результатов;
  • подтверждение результатов данными других исследований (результаты, полученные в одном исследовании, должны соответствовать еще нескольким, и чем больше таких подтверждений – тем лучше).

Понятно, что разные доказательства имеют разную степень, ведь скорее вы поверите тому, что подтвердило 10000 человек, чем 50. Поэтому в доказательной медицине есть такие понятия как уровень доказательств и класс рекомендаций.

ЧТО ТАКОЕ УРОВЕНЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ [2]?

Уровень доказательности обозначаются буквами английского алфавита (А,В,С) и зависят от количества и качества исследований, которые подтверждают эффективность и безопасность определенного варианта лечения. Наиболее качественными считаются так называемые рандомизированные контролированные исследования (РКИ).

  • А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях;
  • В – данные получены в небольшом числе рандомизированных клинических исследований или в нерандомизированных исследованиях, или в наблюдениях;
  • C – рекомендации основаны главным образом на согласованном мнении специалистов.
ЧТО ТАКОЕ РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ И НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Рандомизированное контролированное исследование – это исследование, в котором все участники совершенно случайным образом (рандомизированно) делятся на несколько групп.

Групп минимум 2: исследуемая (ее участники получают то лечение эффективность и безопасность которого нужно оценить) и контрольная (та которая получает вместо лечения «пустышку» (плацебо).

Известно, что не менее половины пациентов чувствуют улучшение от плацебо. Соответственно, для того, чтобы понять, что препарат оказывает лечебный эффект, необходимо собрать статистически достоверные доказательства, что он помог большему количеству больных, чем «пустышка». При этом ни пациенты, ни врачи не знают, кто получает настоящий препарат, а кто плацебо. Это «идеал» исследования, потому что в нём человеческий фактор практически не играет никакой роли.

Нерандомизированное исследование – это исследование, в котором распределение участников в группы происходит по воле исследователя или заранее намеченному плану, а не в случайном порядке, таким образом результаты менее объективные.

ЧТО ТАКОЕ КЛАСС И УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ?

В 1998 году была предложена рейтинговая классификация доказательств в медицине. В этой классификации возрастание порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D).

Цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований. Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций.

  • Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
  • Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов.
  • Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
  • Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.
ДОЛЖЕН ЛИ ВРАЧ ЗНАТЬ ВСЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В СВОЕЙ СФЕРЕ?

Это было бы непосильной задачей. Для сравнения: если вести в поисковик PubMed (Национальная медицинская библиотека США) словосочетание «сахарный диабет» и выбрать все клинические исследования, то получим 28 028 результатов. Если все их изучать, то не останется времени на лечение пациентов, а это ведь только одно заболевание.

Для решения этой задачи были созданы профильные медицинские сообщества (ассоциации), которые анализируют всю существующую информацию и на её основании формируют руководства и рекомендации для лечения той или иной болезни.

Эти рекомендации постоянно пересматриваются и обновляются по мере получения результатов новых исследований с более эффективными и безопасными препаратами. Врачу проще прочитать 100 страниц, в которых чётко описаны алгоритмы диагностики и лечения, чем самостоятельно пересматривать тысячи страниц исследований.

ЧТО ТАКОЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ?

Это препараты, которые, согласно результатам РКИ, помогли наибольшему количеству больных и имеют высший уровень и класс доказательств (ІА или ІВ). В некоторых случаях это одна группа препаратов, но в большинстве случаев групп несколько и каждая назначается при определенных особенностях пациентов (возраст, сопутствующие заболевания и т.д.).

Так, например, для лечения артериальной гипертензии есть 5 групп препаратов первой линии: ингибиторы АПФ, сартаны, диуретики, блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы. Врач выбирает из этих пяти препаратов один, два или три – в зависимости от исходного уровня давления и от сопутствующих заболеваний.

В некоторых ситуациях оптимальную терапию не удается подобрать сразу, и требуется два-три месяца, чтобы понять, как пациент «отвечает» на препараты. Не стремитесь сразу же обвинять врача в некомпетентности: если у вас целый «букет» сопутствующих заболеваний, ни один специалист не сможет предугадать – какое количество препаратов и какие дозировки будут эффективны в вашем случае.

Постарайтесь найти время на несколько визитов к доктору в период подбора терапии – так вы облегчите ему задачу и сократите время для выбора окончательной схемы лечения.

ЧТО ТАКОЕ ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ ТЕРАПИИ?

Это те препараты, которые используются, если препаратов первой линии недостаточно или их невозможно назначить из-за противопоказаний или непереносимости. Эффективность препаратов второй линии терапии тоже подтверждена исследованиями, но уровень доказательности ниже.

Таким образом, сегодня выбор тактики лечения в большинстве случаев не такой уж сложный вопрос – достаточно лишь четко следовать уже разработанным рекомендациям и стандартам.

И все же понятие «врачебное искусство» никто не отменял. Выстроить доверительные отношения с пациентом, выбрать наилучший вариант лечения с учетом его индивидуальных особенностей, убедить больного следовать рекомендациям – для этого недостаточно только знаний сухих алгоритмов.

Доказательная же медицина является инструментом, который помогает овладеть этим искусством в совершенстве.

Подготовила врач общей практики
Анна Кирпач

Использованная литература.
1. History of evidence-based medicine. Indian J Urol. 2011 Oct-Dec; 27(4): 487–489. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3263217/

2. Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей./Под общей редакцией академика РАМН, профессора Р.Г.Оганова.– М.: Силицея-Полиграф, 2010. – 136 с.

Источник: ru.likar.info

Медицинский научно-практический журнал «Science & Medicine»