Руководство европейской ассоциации Урологов по мужскому гипогонадизму

Мужской гипогонадизм

G.R. Dohle (председатель),
Arver, C. Bettocchi,
T.H. Jones, S. Kliesch

Перевод и комментарии М. К. Алчинбаева, М. Е. Зельцера
Казахстан, г.Алматы

  1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. Цель

Андрогены играют решающую роль в развитии и поддержании мужской репродуктивной и сексуальной функций,  формы тела, эритропоэза, состояния мышечной и костной систем,  когнитивной функции.

Низкий уровень циркулирующих андрогенов в матке может приводить к изменениям мужского сексуального развития, врождённым нарушением репродукции, таким как тестикулярная дисфункция, задержка опускания яичек в мошонку,  гипоспадия.  Позднее это может вести к снижению мужской фертильности,  сексуальной дисфункции,  снижению формирования мышечной ткани и минерализации костей,  нарушениям метаболизма липидов,  когнитивной дисфункции,  способствовать развитию опухолей яичек.  С возрастом уровень тестостерона несколько снижается.  Факторами риска развития возрастного гипогонадизма является ожирение,  хронические заболевания,  плохое состояние здоровья.  Симптоматика гипогонадизма может улучшаться при лечении тестостероном.

Этот документ представляет руководство Европейской Ассоциации Урологов (EAU) по ди-агностике и лечению мужского гипогонадизма с целью дать практические рекомендации по врачебной тактике при первичном и вторичном гипогонадизме,  возрастзависимом снижении тестостерона у мужчин,  а также лечению тестостероновой недостаточности.

Следует подчеркнуть,  что в настоящем руководстве представлены наиболее значимые данные,  доступные экспертам.  Однако изложенные в нём рекомендации не могут автомати-чески  обеспечить оптимального решения во всех случаях.  Руководства никогда не могут заменить клинический анализ, когда принимаются решения о лечении больных с их индивидуальными особенностями.  Руководства не являются строго обязательными  и не ставят целью быть жестким стандартом лечения.

1.2. История данной публикации.

Настоящее руководство продолжает серию пересмотров первого первого издания  Руко-водства EAU по мужскому гипогонадизму, опубликованному в 2012 г.

1.3. Возможные публикации

«Карманный справочник» в печатном или каком-либо ином виде, необходимый для принятия быстрых решений, должен включать основные данные руководства по мужскому гипогонадизму. Сокращенные варианты могут потребовать консультаций с полной публикацией.

Все имеющиеся материалы доступны для обзора и персонального использования на веб-сайте EAU. Он также включает выборку из руководств EAU, а также  их переводы, сделанные национальными урологическими ассоциациями.

1.4. Состав группы

Группа EAU по мужскому гипогонадизму является междисциплинарной и включает экс-пертов-урологов, андрологов и эндокринологов.

  1. МЕТОДЫ

2.1. Введение

Ссылки на исследования, использованные в настоящем руководстве, оценены по уровню доказательности (УД), а приведенные рекомендации –  по степени значимости (СЗ) в соответствии с классификационной системой, модифицированной оксфордским центром доказательной медицины [1]. Дополнительную методологическую информацию можно получить на веб-сайте EAU http://www.uroweb.org/guideline/.

Рекомендации, приведенные в настоящем руководстве, базируются на системном изучении опубликованных исследований и обзоров, проведенном членами группы экспертов в 2016 г. Были использованы базы данных MedLine, Embase and Cochrane. Детали использованной при этом стратегии доступны онлайн:  http://www.uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/.

2.2. Обзор

В этом документе использованы данные обзора, проведенного в публикации 2015 г.

2.3. Будущие задачи

Результаты проводимых и новых систематических обзоров будут включены в модернизируемое в 2018 г. руководство по мужскому гипогонадизму.

Проводящиеся обзоры направлены на изучение следующих вопросов:

– Каков риск больших сердечных событий при заместительной терапии тестостероном [2]

– Каковы плюсы и минусы лечения тестостероном при сексуальной дисфункции у мужчин  [3].

  1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ

3.1. Эпидемиология

Определение: мужской гипогонадизм – это клинический синдром, вызванный андроген-ной недостаточностью, которая может отрицательно влиять на функцию многих органов и ка-чество жизни [4]. Диагноз мужского гипогонадизма должен основываться на наличии постоянных клинических симптомов, сочетающихся с биохимическими доказательствами недостатка тестостерона.

Недостаток андрогенов несколько нарастает с возрастом даже у здоровых мужчин [5, 6]. У мужчин среднего возраста частота биохимического гипогонадизма варьирует с частотой 2.1-12.8% [7]. Сочетание сниженной концентрации тестостерона в крови с симптомами гипого-надизма у мужчин в возрасте 40-79 лет составляет 2.1-5.7% [6, 7]. Гипогонадизм чаще встречается у пожилых мужчин, при ожирении, сопутствующих заболеваниях, а также при плохом со-стоянии здоровья1.

3.1.1. Роль тестостерона в репродуктивном здоровье мужчин

Андрогены, продуцируемые яичниками и надпочечниками, играют основную роль в ре-продуктивной и сексуальной функции мужчин. Они определяют развитие мужских репродук-тивных органов, таких как придатки, семявыносящий проток, семенные пузырьки, предста-тельная железа и пенис. Кроме того андрогены необходимы для развития пубертата, мужской фертильности, мужской сексуальной функции, формирования мышц, фигуры, минерализации костей, жирового метаболизма и когнитивной функции [8].

3.2. Физиология

Мужское сексуальное развитие начинается между 7-ой и 12-ой неделями гестации. недифференцированные гонады превращаются в фектальные яички вследствие экспрессии раз-нообразных генов, включая сексопределяющую область Y-хромосомы (SRY-генный комплекс) и SOX-гены [9]. Фетальные яички продуцируют 3 гормона: тестостерон, инсулиноподобный пептид 3 (INSL3) и анти-Мюллеровый гормон (АМН). Тестостерон необходим для стабилизации Вольфовых протоков, превращающихся в придатки, семявыносящий поток и семенные пузырьки. Активность анти-Мюллерова гормона приводит к регрессии Мюллерова протока (рис. 1). INSL3, АМН и тестостерон регулируют низведение яичек.

Под влиянием внутритестикулярного тестостерона число гоноцитов в протоках увеличи-вается в 3 раза во время фетального периода [10]. Кроме того тестостерон необходим для раз-вития простаты, пениса и мошонки. Однако в этих органах тестостерон конвертируется в более активный метаболит 5α-дигидротестостерон (ДГТ) с помощью фермента 5α-редуктазы. Тесто-стерон и ДГТ необходимы для роста пениса, оба гормона активируют андрогенные рецепторы [11].

Интратестикулярный тестостерон необходим для усиления сперматогенеза и торможения герминативного клеточного апоптоза [12]. Концентрация тестостерона в семявыносящих протоках яичек в 25-100 раз выше, чем в циркулирующей крови. Супрессия гонадотропинов (например, в следствие избытка тестостерона) ведет к снижению числа сперматозоидов в эякуляте и гипосперматогенезу [13]. Полное торможение интратестикулярного тестостерона приводит к угнетению мейоза до уровня круглых сперматид [13, 14]. Тестостерон не действует непосредственно на герминативные клетки, но функционирует опосредованно через сертолиевые клетки путем экспрессии андрогеновых рецепторов (AR) и воздействуя на семявыносящие протоки [15].

Тестостерон может также метаболизироваться в эстрадиол с помощью ароматазы, при-сутствующей в жировых тканях, простате, яичниках и костях. Эстрадиол также существенно влияет на костную минерализацию у мужчин [16]. Продукция тестостерона контролируется у плода плацентарным хориогонадотропином (hCG), а после рождения лютеинизирующим гормоном (LH) гипофиза. Непосредственно после рождения уровень сывороточного тестостерона достигает концентрации взрослых в течение нескольких месяцев (минипубертат). Впоследствии до пубертата уровень тестостерона низок, что тормозит вирилизацию. Пубертат начинается увеличением продукции гонадотропинов, инициированной гонадотропин-релизинг гормоном (GnRH), секретируемым гипоталамусом, что приводит к увеличению выработки тестостерона, мужской сексуальной характеристике и сперматогенезу [17]. На рис. 1 изображено развитие мужской репродуктивной системы.

3.2.1. Андрогеновые рецепторы

Тестостерон осуществляет свое действие через андрогенные рецепторы (AR), лоцирую-щиеся в цитоплазме и ядрах клеток-мишеней. Во время фетального периода тестостерон уве-личивает число AR путем роста числа клеток с AR и количества рецепторов в индивидуальных клетках [11, 16]. Гены AR лоцируются на х-хромосоме (Xq 11-12); дефекты и мутации AR-генов могут приводить к неправильному сексуальному развитию, способны вызвать тестикулярную феминизацию или низкую вирилизацию. Менее серьезные мутации AR-генов могут приводить к менее выраженным формам снижения чувствительности к андрогенам и мужской инфертильности [18]. На участке одного гена трансактивирующий домен содержит тринуклеотидный тракт (цитозин-аденин-гуанин (CAG), различной протяженности. Чувствительность к андрогенам может зависеть от протяженности  CAG на участке 1 AR-гена [18]. Короткие участки могут быть связаны с большим риском заболеваний простаты, а длинные – со снижением эффекта андрогенов в различных тканях [19]. Число CAG-участков может влиять на фенотипический эффект андрогенов даже при нормальном уровне тестостерона [20].

3.3. Этиология

Гипогонадизм – следствие тестикулярных повреждений или разрыва одного или нескольких звеньев в системе гипоталамус-гипофиз-гонады (рис. 2).

Мужской гипогонадизм может быть классифицирован в зависимости от уровня повре-ждения на:

o тестикулярный (первичный гипогонадизм);

o гипоталамический и гипофизарный (вторичный гопогонадизм);

o гипоталамо/гипофизарный или гонадный (гипогонадизм пожилых мужчин);

o гипогонадизм вследствие повреждения органов-мишеней (резистентность к ан-дрогенам).

3.4. Классификация

3.4.1. Мужской гипогонадизм тестикулярного происхождения (первичный гипого-надизм).

Первичное тестикулярное повреждение – наиболее частая причина гипогонадизма, которая приводит к низкому уровню тестостерона, повреждению сперматогенеза и подъему гонадотропинов (повышению  ЛГ и ФСГ). Наиболее частые клинические формы первичного гипогонадизма – синдром Кляйнфельтера и тестикулярные опухоли.

o Частота синдрома Кляйнфельтерав в мужской популяции – 0,2%. Это самое частое появление мужского гипогонадизма, обусловленное наиболее простой количественной аберрацией хромосом, 47,XXY в 90% случаев [21]. Она возникает вследствие неразделения отцовских или материнских зародышевых клеток во время мейоза [22].

o Тестикулярные опухоли – наиболее частый тип рака у молодых мужчин после пу-бертата. Факторами риска являются рак зародышевых клеток на противоположной стороне те-ла, задержка опущения яичек, гонадальный дисгенез, инфертильность, тестикулярная атрофия и семейный рак зародышевых клеток. У 25% мужчин с тестикулярными опухолями после лечения развивается тестостероновая недостаточность [23-25].

Основные причины первичного гипогонадизма суммированы в таблице 1.

3.4.2. Мужской гипогонадизм гипоталамо-гипофизарного происхождения (вторичный гипогонадизм)

Центральные дефекты гипоталамуса или гипофиза вызывают вторичные тестикулярные повреждения. Распознавание и уточнение причин вторичного гипогонадизма имеет клиниче-ское значение, так как он может быть следствием патологии гипофиза (включая пролактиномы) и приводить к инфертильности, которую возможно устранить у большинства пациентов с помощью гормональной стимуляции.

Наиболее часто встречающиеся формы вторичного гипогонадизма:

Гиперпролактинемия (ГП), обусловленная пролактинсекретирующими аденомами гипо-физа (пролактиномами)(диаметр микропролактином не превышает 10мм в отличие от макро-пролактином) или вызваны лекарствами (вследствие допаминантагонистического эффекта та-ких веществ как фенотиазин, имипрамин, рисперидон и метоклопрамид); дополнительными причинами могут быть хроническая почечная недостаточность или гипотиреоз. Уровень тесто-стерона, однако, может оставаться нормальным, несмотря на наличие пролактиномы [26].

o Изолированный (ранее называвшийся идиопатическим) или врожденный гипогонадотропный гипогонадизм (ИГГ, ВГГГ).

o Синдром Калмана (гипогонадотропный гипогонадизм с аносмией, генетически обусловленный, с частотой 1:10 000 мужчин).

Эти нарушения связаны с изменением гипофизарной (низким ЛГ или ФСГ) секреции или низким уровнем гонадотропин-релизинг гормона (GnRH). Кроме того внутриутробные наруше-ния миграции и локализации гонадотропин-релизинг продуцирующих нейронов могут приво-дить к синдрому Калмана [27, 28]. Наиболее значимый симптом – задержка пубертата; это наиболее важная причина задержки пубертата (пубертат tarda) [29]. Другие более редкие фор-мы вторичного гипогонадизма представлены в таблице 2.

3.4.3. Мужской гипогонадизм, обусловленный сочетанной дисфункцией гипоталаму-са/гипофиза и гонад (возрастной гипогонадизм)

Комбинация первичной и вторичной тестикулярной недостаточности приводит к низкому уровню тестостерона и варьирующей концентрации гонадотропинов. Уровень гонадотропинов зависит от преобладания первичных или вторичных нарушений. То, что называют поздним или возрастзависимым  гипогонадизмом является комбинацией этих двух типов гипогонадизма [30-32].

3.4.4. Мужской гипогонадизм вследствие дефектов органов-мишеней андрогенов

Эти формы редки, и не будут рассматриваться в настоящем руководстве. Имеются дефекты AR с полной, частичной или минимальной резистентностью к андрогенам; синдром Райфенштайна; бульбоспинальная мышечная атрофия (болезнь Кеннеди); также как недостаточность 5α-редуктазы (см. обзор Nieschlag et al. 2010) [33].

Классификация гипогонадизма имеет терапевтическое значение. У пациентов с вторич-ным гипогонадизмом гормональная стимуляция хроническим гонадотропином или ФСГ, или альтернативно прерывистое лечение гонадотропин-релизинг гормоном может восстановить фертильность в большинстве случаев [34, 35]. Тщательная оценка, к примеру, может выявить опухоли гипофиза, системные болезни или тестикулярные опухоли. Комбинированные формы первичного и вторичного гипогонадизма могут наблюдаться у пожилых, часто у тучных с сопутствующим возрастзависимым снижением уровня тестостерона вследствие дефектов тестикулярной, также как гипоталамо-гипофизарной функции.

  1. ДИАГНОСТИКА

Гипогонадизм диагностируется на основе выявления постоянных симптомов, связанных с андрогенной недостаточностью, и определения стойкого сниженного уровня тестостерона (по крайней мере дважды) адекватными методами [7, 37, 40]. Следует подчеркнуть, что в последнее время нередко выявляются случаи выздоровления мужчин с вторичным гипогонадизмом. Это побуждает к повторной оценке проведенной диагностики, если терапия тестостероном была предпринята без строгих доказательств гипоталамической или гипофизарной патологии [41].

4.1. Клинические симптомы и лабораторные тесты

Низкий уровень циркулирующих андрогенов может быть связан с определенной симпто-матикой (табл. 3) [7, 42,43].

Наиболее важными признаками мужского гипогонадизма у пожилых мужчин являются снижение либидо и сексуальной активности, эректильная дисфункция, снижение энергии и изменение настроения [7,43]. Другие проявления, связанные с низким уровнем тестостерона – это ожирение и ухудшение общего состояния здоровья [7]. Симптоматика андрогенной недостаточности варьирует в зависимости от возраста, длительности и выраженности дефицита андрогенов. Нижние границы нормального уровня тестостерона (2,5%) были оценены в 3 больших популяционных исследованиях как 12,1 ммоль/л для общего тестостерона в сыворотке крови и 243 пмоль/л – для свободного тестостерона для разграничения нормы и уровня, возможно, свидетельствующего об андрогендефиците [44]. Симптомы, подозрительные на гипогонадизм [7,43], суммированы в табл. 3. Следует, однако, заметить, что такие симптомы могут фиксироваться и у мужчин с нормальным уровнем тестостерона и быть вызваны иными причинами.

У мужчин в возрасте 40-79 лет порогом общего уровня тестостерона, вызывающего сни-жение либидо является 8 нмоль/л, для эректильной дисфункции – 8,5 нмоль/л, для снижения частоты утренних эрекций – 11 нмоль/л, для снижения энергии – 13,0 нмоль/л [45,46].

Наиболее значимым предиктором гипогонадизма в этой возрастной группе являются три сексуальные нарушения (снижение либидо, слабые утренние эрекции, эректильная дисфунк-ция) и либо снижение уровня общего тестостерона < 8 нмоль/л или колебания этого показателя в рамках 8-11 нмоль/л в сочетании с понижением концентрации свободного тестостерона до < 220 пмоль/л. Эти данные основаны на исследованиях образцов сыворотки крови по утрам, когда средние показатели наиболее высоки и воспроизводимы у молодых людей [47].

Лабораторное определение тестостерона отражает его дневные колебания. В большин-стве случаев исследования двух утренних образцов достаточно, но требуется дальнейшее ис-следование при различиях > 20% [48]. И иммунологические и масспектрометрические методы дают надежные результаты, если они хорошо проведены. Оценка результатов должна прово-диться с учетом референсных значений для здоровых людей при лабораторном исследовании образцов крови.

В случаях расхождения клинических и лабораторных данных следует оценивать уровень свободного тестостерона (св. т). Для этого рекомендуется рассчитывать показатели св.т с по-мощью определения сексстероидсвязывающего глобулина (SHBG).

Гипогонадизм может быть слабовыраженным и не всегда подтверждаться низким уров-нем тестостерона. Например, у лиц с первичным тестикулярным повреждением часто выявля-ются нормальные показатели тестостерона, но повышение ЛГ. Это может рассматриваться как субклинический или компенсированный гипогонадизм. Клинические последствия изолированного повышения уровня ЛГ еще недостаточно ясны, но в будущем у таких мужчин вероятен гипогонадизм. Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма у пожилых мужчин необходимо определение ЛГ в сыворотке крови. И уровень ЛГ и концентрацию тестостерона в сыворотке крови следует оценивать дважды в течение 30 дней, предпочтительно натощак [49].

4.2. Анамнез и анкеты

Симптомы гипогонадизма перечислены в табл. 3 и 4 и должны учитываться при сборе анамнеза. Раннее начало гипогонадизма ведет к отсутствию или минимальному развитию пубертата, недостаточному развитию вторичных половых признаков, возможны евнухоидные пропорции тела и высокий тонкий голос. Эти признаки и симптомы очень характерны для вто-ричного гипогонадизма. Возрастной гипогонадизм характеризуется сексуальной дисфункцией, ожирением и снижением энергии. Опубликованные анкеты ненадежны, малоспецифичны при диагностике [50-53]. Важно оценить и исключить системные заболевания, проявления дефектов питания и всасывания пищи, также как острые заболевания. Лечение кортикостероидами, злоупотребление такими средствами как марихуана, опиаты, алкоголь, предшествовавшее лечение или использование тестостерона, злоупотребление анаболическими стероидами также должно учитываться при сборе анамнеза [54-55].

4.3. Физикальное исследование

Оценка индекса массы тела (ИМТ), коэффициента объем талии/объем бедер (или сагит-тально-абдоминального диаметра), волосяного покрова тела, необычной потери волос, нали-чие гинекомастии, объема тестикул (оцененного орхидометром или с помощью УЗИ), оценка структуры и размеров penis`а, также как пальцевое ректальное обследование простаты должны быть поведены.

4.4. Заключение и рекомендации по диагностике

4.5. Клинические последствия гипогонадизма

Они определяются временем появления гипогонадизма и его тяжестью.

4.5.1. Пренатальная андрогенная недостаточность

В течение первых 14 недель гестации наличие тестостерона является решающим для нормальной вирилизации наружных мужских гениталий. Андрогенная недостаточность или резистентность к андрогенам вследствие дефицита АР рецепторов к ЛГ во время этого периода жизни может привести к ненормальному развитию гениталий, варьирующих от гипоспадии  до женских наружных гениталий с интраабдоминальными яичками. Часто пациенты с нарушением сексуального развития выявляются в детском возрасте из-за явных нарушений наружных гениталий. Однако пациенты с нечеткими проявлениями нарушений фенотипического спектра могут быть не выявлены в детстве и диагноз ставится во время пубертата из-за его задержки.

4.5.2. Препубертатное появление андрогенного дефицита

В начале пубертата подъем уровня гонадотропинов приводит к увеличению объема яи-чек, активации сперматогенеза и секреции тестостерона. Во время пубертата подъем уровня тестостерона обеспечивает развитие вторичных мужских половых признаков, включающих по-грубение голоса, развитие оволосения тела, рост волос в сексспецифических областях, лице, увеличение объема пениса, мышечной массы, объема и массы костей, резкое увеличение роста и в конечном счете закрытие эпифизов.

Кроме того тестостерон оказывает психосексуальный эффект, включая увеличение либи-до.

Задержка пубертата определяется отсутствием увеличения яичек в возрасте 14 лет [56]. Так как это «статистическое» определение основанное на референтных значениях появления пубертата в нормальной популяции, задержка пубертата не всегда проявление болезни. В слу-чаях серьезной андрогенной недостаточности клиническая картина препубертатного гипого-надизма становится яркой (табл. 4) и постановка диагноза и назначение адекватного лечения несложны.

Наибольшая сложность возникает у юношей с предполагаемым изолированном (врож-денном) гипогонадотропном гипогонадизмом. Следует дифференцировать эту форму от кон-ституциональной задержки пубертата и определить, когда начинать терапию андрогенами. В легких случаях андрогенной недостаточности, как это бывает при синдроме Кляйнфельтера, пубертатное развитие может быть нормальным, неполным или задержанным, что проявляется более нежным фенотипом. У этих пациентов имеется несколько «ключей»  к постановке диагноза гипогонадизма. Они включают: маленькие яички, крипторхизм (в анамнезе), гинекомастию, редкость волос на теле, евнухоидное сложение, низкую массу костей и субфертильность [57].

4.5.3. Гипогонадизм, возникший у взрослых

Гипогонадизм, возникший у взрослых, определяется как недостаточность тестостерона, обычно связанная с клиническими признаками и симптомами у лиц с нормальным пубертат-ным развитием и в результате с нормальными вторичными половыми признаками.

В зависимости от причин гипогонадизма снижение функции гонад может развиваться постепенно и проявляться частично. Клиническая картина может варьировать. Признаки и симптомы могут быть стертыми при физиологических вариантах фенотипа. Симптомы, связанные с возрастным гипогонадизмом, суммированы в табл. 3 Многие из этих симптомов имеют мультифакторную этиологию, напоминают нормальные возрастные появления и могут иметь место у мужчин с совершенно нормальным уровнем тестостерона [5]. Таким образом, симптоматика возрастного гипогонадизма может быть неспецифичной, подтверждение клинических подозрений на гипогонадизм гормональными исследованиями обязательно. Вероятность связи многих перечисленных выше симптомов с гипогонадизмом нарастает при низком уровне тестостерона в плазме. Во многих исследованиях определен порог уровня тестостерона при недостижении которого частота симптомов начинает нарастать [43, 58]. Этот порог близок к нижнему пределу нормальных колебаний тестостерона у молодых мужчин, однако следует напомнить о широких межиндивидуальных колебаниях и даже у одного и того же человека.

Возможны различные пороговые значения для разных органов-мишеней. Активность АР также может влиять на эту вариабельность [59, 60].

4.5.4. Гипогонадизм при сахарном диабете 2 типа

Отмечается высокая частота гипогонадизма при сахарном диабете 2 типа [61-63]. Наибо-лее значимым симптомом и главным показанием для лечения является сексуальная дисфункция. Эректильная дисфункция обнаруживается у почти 70% мужчин с диабетом и может быть вызвана различной комбинацией причин (ангиопатией, нейропатией, побочными эффектами медикаментов, психологическими факторами), тогда как гипогонадизм обнаруживают примерно у 30% больных. Монотерапия тестостероном может быть недостаточной и может потребоваться комбинация с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ -5). Тестостероновая недостаточность также связана с пониженным эффектом терапии ингибиторами ФДЭ-5 [64]. Рандомизированные контролируемые исследования с длительностью лечения тестостероном, по меньшей мере, 6 месяцев показали значительное улучшение либидо, но не эректильной функции у мужчин с сахарным диабетом 2 типа, хотя в одном исследовании не было показано и улучшения либидо [68].

Недостаточность тестостерона связана с повышением кардиоваскулярного риска у боль-ных сахарным диабетом 2 типа и заместительная терапия тестостероном (ЗТТ) смогла улучшить резистентность к инсулину и гликемический контроль в ряде исследований, уменьшить долю жира тела, окружность талии, понизить уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП, липопротеинов (а) при некотором снижении холестерина ЛПВП. Имеются данные о снижении смертности [65, 69, 70]. Однако эти данные не могут рассматриваться как решающее доказательство необходимости ЗТТ при сахарном диабете 2 типа и требуют дополнительных исследований. Тем не менее ЗТТ может рассматриваться как потенциальная возможность повышения эффекта лечения у больных сахарным диабетом 2 типа сексуальной дисфункции.

4.5.4.1. Рекомендации по скринингу мужчин с возрастным гипогонадизмом.

1  Большинство исследователей указывает на значительно большую частоту гипогонадизма у мужчин. Так, стати-стически значимое снижение уровня тестостерона в плазме было выявлено у 30% мужчин в возрасте 25-75 лет (Cardarelli R. et al, 2014). В исследовании «Hypogonadism in the Baltimore longitudinal Study of aging men» было уста-новлено, что уже в возрасте 20-29 лет почти у 5% мужчин уровень тестостерона в плазме был снижен. С возрастом частота биохимического гипогонадизма значительно нарастала. У 19-30% мужчин 60-69-летнего возраста было выявлено снижение показателей общего и свободного тестостерона, а в более старшей группе даже у 50-84%.

По нашим данным, частота гипогонадизма у мужчин в Казахстане достигает до 30% и более.

Читайте продолжение в следующем номере..

Медицинский журнал Science & Medicine