Субклинические формы нарушения тиреоидной функции (диагностика, распространение, значимость)

 

Академик, доктор медицинских наук Зельцер Михаил Ефимович. Казахстан, г. Алматы

Субклинические формы гипо- и гипертиреоза привлекают все большее внимание эндокринологов. Нарастает число доказательств их важного клинического значения [1]. Однако вопросы их диагностики, распространения и лечебной тактики недостаточно разработаны. На практике риску нарушения здоровья, связанному с субклиническими формами патологии щитовидной железы нередко не придают должного значения. Это особенно касается субклинического гипертиреоза, сведения о распространенности которого, клинических последствиях очень скудны.

В Казахстане в ряде работ было показано, что субклинический гипотиреоз явление далеко не редкое. Так, в южных йоддефицитных регионах республики его частота достигает 22000 на 100000 взрослого населения [2,3]. Подтверждена отчетливая связь частоты субклинического гипотиреоза с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) [4]. Отмечено отчетливое отрицательное влияние субклинического гипотиреоза на систолическую и диастолическую функции миокарда, его сократимость, структуру, липидный спектр сыворотки, состояние эритрона.

Исследований частоты субклинического гипертиреоза и его влияния на здоровье в Казахстане не проводилось.

К субклинической патологии щитовидной железы принято относить ситуации, при которых уровень тиреоидных гормонов не выходит за рамки нормы [5 и др.]. Поэтому решающим диагностическим признаком является аномальная концентрация в крови ТТГ. В силу этого точность его определения, обоснованность пограничных значений нормальных колебаний у лиц разного возраста в различных природных регионах приобретает важнейшее клиническое значение, определяя адекватность врачебной тактики.

Приведенные исследования показывают, что на результаты определения концентрации ТТГ в крови могут оказывать влияние разнообразные экзогенные и эндогенные условия [6].

Так, убедительно продемонстрировано отчетливое влияние возраста. В недавно проведенном исследовании американской популяции, куда включались лишь лица без какой-либо тиреоидной патологии, с нормальными показателями концентрации антител к различным фрагментам щитовидной железы, была установлена прямая корреляция между возрастом и величиной ТТГ [7].  Ранее в Италии в большой группе 100-летних лиц наблюдали значительно более высокий, чем у молодых уровень ТТГ [8]. Полагают, что объяснение этим фактам может быть связано с нередкими нарушениями сна, наблюдаемыми у пожилых. Исследования, проведенные на молодых добровольцах, показали, что бессонница увеличивает уровень ТТГ в крови, тогда как длительный ночной сон после нее снижает ранее повышенные показатели [9]. У госпитализированных больных без тиреоидной патологии уровень ТТГ сыворотки крови четко варьировал в зависимости от возраста, увеличиваясь у пожилых. Лишь изредка нарастание концентрации ТТГ в крови у пожилых не находило подтверждения [10].

Таким образом, применение единых нормативов ТТГ без учета возраста обследуемых для выявления нарушений тиреоидной функции грозит гипердиагностикой субклинического гипотиреоза у пожилых и, следовательно, чревато ошибочной лечебной тактикой.

Однако возрастные особенности экскреции ТТГ имеют место не только у пожилых. Они отчетливо проявляются и в раннем детском возрасте. В неонатальном периоде уровень ТТГ заметно выше, чем в более поздние сроки детей. Значительно повышенные показатели в первые 24-48 часов жизни в последующем снижаются и переходят к показателям взрослых [11].

Выраженным изменениям подвергается концентрация ТТГ в сыворотке крови во время беременности. Установлено, что в 1 триместре беременности частота женщин с пониженным уровнем ТТГ нарастает [12,13].  Полагают, что это может быть связано с воздействием на систему гипофиз-щитовидная железа человеческого хорионического гонадотропина.

Влияние скрытой тиреоидной патологии на состояние функции гипофиза неоднократно привлекало внимание исследователей. Оно получило подтверждение в относительно недавних американских исследованиях [7]. Оказалось, что при наиболее редкой частоте выявления антител к щитовидной железе уровень ТТГ в крови, как правило, не превышает 2,0 мкМЕ/л.

При оценке уровня ТТГ следует учитывать и индивидуальные особенности. В группе практически здоровых лиц, обследованных с интервалом в 1 месяц в Дании, у половины отмечались индивидуальные колебания [14]. Полагают, что эти колебания определяются генетическими особенностями гипоталамо-гипофизарной системы и. несмотря на их умеренный характер, способны отражаться на активности обмена веществ, ИМТ [15].

Исследования уровня ТТГ в крови в течение года ежемесячно выявили возможность его спонтанной нормализации у больных субклиническим гипотиреозом.

Методические особенности определения ТТГ, а также стрессовые ситуации могут также сказываться на его колебаниях в крови [16,17].

Таким образом, такие индивидуальные особенности как остро возникающие нарушения сна, высокая физическая нагрузка, стрессы могут влиять на уровень ТТГ [18]. Экскреция ТТГ может возрастать при этом до   4-х раз [19].

Некоторые изменения, связанные с нетиреоидными заболеваниями, могут подавлять секрецию ТТГ, но способны и провоцировать его повышение во время восстановительного периода [20].

Острые и хронические изменения ТТГ могут быть также обусловлены характером питания, различными лекарственными препаратами [21].

Сказанное осложняет оценку клинического значения определения ТТГ и побуждает к учету разнообразных упомянутых выше обстоятельств. Вместе с тем необходимо, естественно, учитывать и результаты популяционных исследований.  Недавно проведенные исследования привели к пересмотру границ нормальных колебаний уровня ТТГ в крови. Такого рода исследования были проведены в йоддостаточных и йоддефицитных регионах. В США было обследовано 13 344 лиц в возрасте старше 12 лет. Из исследования были исключены больные с тиреоидной патологией, в том числе с зобом, с антителами к щитовидной железе, беременные, получавшие тиреоидные препараты, литий, половые гормоны [7]. В другое большое американское исследование включались только лица с нормальной эхографической картиной щитовидной железы, с отсутствием антител к щитовидной железе, клинических проявлений нарушений ее функции [21]. В северной Германии, где раньше отмечался йоддефицит, для исследования было отобрано по тем же критериям 1488 человек [22]. Аналогичные подходы при отборе обследованных были использованы и в двух больших датских работах, в которых референтные значения нормальных колебаний ТТГ составили 0,4-3,6 мкМЕ\л, а их верхний предел – 4,5 мкМЕ\л [23,24].

Все исследователи согласились, что нижняя граница нормальных колебаний ТТГ составляет 0,2-0,4 мкМЕ\л, а целесообразность снижения верхней границы с 4-5 до 3,6 мкМЕ/л вызвало большие споры. Для кавказской популяции наиболее характерны, как полагают, 2,5-3,0 мкМЕ/л, что очень близко к северо-германским показателям, составившим в среднем 2,1 мкМЕ/л [22].

Нельзя не обратить внимание на то, что утверждение новых верхних границ нормальных колебаний ТТГ не только изменит диагностические критерии гипотиреоза, но и имеет существенное экономическое значение. При снижении верхних нормативов ТТГ с 5,0 до 3,0 мкМЕ/л  в клинике Майо в группу «субклинического гипотиреоза» перешло дополнительно 10 000 человек, что увеличило частоту  тиреоидной патологии с 4,6 до 20,0% среди всех наблюдавшихся в клинике [25]. Позднее эти данные были подтверждены и подсчитано, что при изменении подхода к диагностическим критериям 4 миллиона американцев должны быть включены в группу лиц с тиреоидной патологией [26]. Естественно, это ляжет тяжелым экономическим бременем на общество.

Эти данные указывают на исключительную важность точного определения границ нормальных колебаний ТТГ, устранения как чрезмерных, так и недостаточных требований при выработке диагностических критериев нарушений тиреоидной функции.

Особую ценность в этих условиях приобретают исследования в которых крайние колебания показателей ТТГ сопоставляются с тщательной клинико-лабораторной оценкой состояния обследуемых. В связи с этим заслуживает большого внимания недавно проведенный обзор относящихся к рассматриваемой проблеме материалов [1], в котором было оценено клиническое значение долговременного субклинического гипер- и гипотиреоза. Проанализированные авторами данные указывают на увеличение риска для здоровья при субклиническом гипертиреозе, преимущественно риска развития аритмий (таблица 1).

При субклиническом гипотиреозе риск выражен менее четко. Это особенно касается описанных отрицательных эффектов на функцию левого желудочка, липиды плазмы. Доказательная база, указывающая на больший или меньший риск упомянутых отрицательных явления, при замене старой верхней границы ТТГ (5,0 мкМЕ/л) на новую (3,0 мкМЕ\Л), по мнению авторов, недостаточна. Необходимость лечения даже при уровне ТТГ, варьирующем между 5,0 и 10,0 мкМЕ/л, в ряде групп дискутируется.

Указывают, что лечение тироксином может вызывать субклинический и даже манифестный гипертиреоз у значительной части больных. Более чем у 1/3 пациентов, получающих тироксин, уровень ТТГ снижается ниже нормы. Чрезмерная терапия тироксином является самой частой причиной подавления уровня ТТГ в популяционных исследованиях, причем после отмены лечения он быстро не восстанавливается [5].

Следовательно, необходимо тщательно взвешивать последствия устранения субклинического гипотиреоза с риском для здоровья, связанным с развитием субклинического гипертиреоза. Последнее особенно важно учитывать при лечении лиц пожилого возраста, с наличием коронарной и церебральной  патологии, женщин в постменопаузальном периоде.

В обзоре, посвященном сложившейся в настоящее время ситуации, G. Brabant [5], указывает, что пока не получено твердых доказательств необходимости снижения верхней границы нормальных колебаний ТТГ ниже 4-5 мкМЕ/л. Для молодых людей снижение верхней границы нормы  ТТГ до 2-3 мкМЕ/л представляется обоснованным.

Заключая, автор указывает на необходимость хорошо контролируемых исследований лечения тироксином, которые помогут оценить ситуацию у больных с пограничными значениями ТТГ между 3,0-5,0 мкМЕ/л, особенно при выявлении антител к щитовидной железе. Есть все основания с этим согласиться. Не вызывает сомнения также целесообразность продолжения исследований клинической значимости субклинических форм нарушений тиреоидной функции.

ЛИТЕРАТУРА.

 

  1. Biondy B., Cooper D.S. Endocr.Rev., 2008, 29: 76-131
  2. Искандирова Э.Д. Структурно-функциональные показатели состояния сердца у больных гипотиреозом, проживающих в йоддефицитном регионе. Авто.реф.канд.дисс… Алматы. 2006
  3. Шагиева Г.А. Манифестный и субклинический гипотиреоз в йоддефицитном регионе. Авто.реф.канд.дисс… Шымкент. 2006
  4. Исабеков М.Б. Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасында созылмалы аутоиммунды тиреидиттін таралуы, клиникасы және диагностикасы. Авто.реф.канд.дисс… Алматы. 2007
  5. Brabant G. New reference range for TSH? Thyroid International, 2008, №3
  6. Sunderman F.W. Clin.Chem., 1975; 21: 1873-77
  7. Hollowell J.G. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003; 87: 489-99
  8. Mariotti S. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993; 77: 1130-34
  9. Brabant G. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1990; 70: 403-9
  10. Ferrari E. et al. Exp. Gerontol., 2008, 43:88-94
  11. Lott J.A. et al., Clin.Biochem., 2004; 37:791-97
  12. Cotzias C. et al., Enr.J.Obstet. Gynecol.,Reprod. Biol., 2008; 137:61-66
  13. Marwaha R.K. et al., BJOG., 2008; 115:602-6
  14. Hansen P.S. et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 167: 1533-38
  15. Knudsen N. et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 4019-24
  16. Meyerowich J. et al., Arch. Intern.Med., 2007; 167:1533-38
  17. Dies J.J. et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 4124-27
  18. Brabant G. Eur. J. Endocriniol., 2006; 154: 633-37
  19. Buxton O.M. et al., Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 1997; 273: 536-42
  20. Adrianse R. et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993; 77: 1313-17
  21. Hamilton T.E. et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008; 93: 1224-30
  22. Volzke H. et al., Thyroid, 2005; 15:279-85
  23. Knudsen N. et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 143: 485-91
  24. Jensen E. et al., Clin. Chem.Zab. Med., 2004 ; 42 : 824-32
  25. Fatourechi V. et al., JAMA, 2003 ; 290 : 3195-6
  26. Surks M.I. et al., J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005; 90: 5489-96